Den praktiserende læge bliver ofte udsat for krav om behandling af symptomer; nogle gange skyldes disse bagateller, andre gange alvorlige sygdomme, men behandling med potente farmaka kan fremkalde alvorlige bivirkninger. Eksempelvis kan NSAID fremkalde gastrointestinale blødninger, glukokortikoider kan maskere symptomer på en alvorlig sygdom i et tidligt stadium og umuliggøre diagnostik samt forhale relevant behandling. En anden problemstilling er patienter med kroniske sygdomme, hvor man gerne vil lindre, men ikke forværre tilstanden på lang sigt. For mange af disse patienter kan fiskeolier være et alternativ, fordi de dæmper så mange smertevoldende processer uden radikalt at ændre disse. Herudover er n-3-olierne veldefinerede og uden bivirkninger. De indgår sjældent i behandlingsovervejelser, måske fordi de ikke er en del af det etablerede behandlingsrepertoire. N-3-olierne har altid været en bestanddel af kosten, men på en måde er vi blevet franarret disse essentielle fødemidler under udvikling af "moderne" kost. N-3-olier er langkædede polyumættede fede syrer med fem dobbeltbindinger. To af disse, eikosapentaensyre og dokosahexaensyre, findes i maritime olier. I løbet af de sidste 200 år har kosten undergået en ændring. Forholdet mellem kostens n-3-olier og n-6-olier (overvejende animalsk fedt og planteolier) er forskudt fra 1:2 til 1:20-40. Man har tilskrevet forekomsten af den del "civilisationssygdomme" som fedme, hypertension, arteriosklerose og sukkersyge denne forskydning i kostens sammensætning. Årsagen til denne forskydning er, at n-6-olierne findes billige, let tilgængelige landbrugsprodukter. Epidemiologi Den nuværende interesse for n-3-olierne skyldes epidemiologiske studier, som kunne vise, at populationer, der har bibeholdt et stort indtag af maritim, kost, er vidtgående skånet for sygdomme, som må stilskrives livsstil. Bang & Dyerberg var i 1970 (1) de første, der undrede sig over, hvordan befolkningen i Uummannaq (Nordvestgrønland) kunne komme levende fra at spise store mængder fedt (spæk). Denne undren igangsatte undersøgelser af kostens betydning for lipidstofskiftet, hjerte-kar-sygdomme, koagulation, prostaglandiner, leukotriener og kemotaksi (1,2). Fra fænomenologiske observationer, som kunne tilskrives etniske forskelle, kunne man identificere biokemiske processer, som siden har været hjørnesten i interventionsstudier verden over. Mekanismer Baggrunden for n-3-oliernes mange effekter er, at flere nøgleområder i den menneskelige biokemi berøres. N-3-olierne inkorporeres på lige fod med fødens arakidonsyre i cellemembranen i den enkelte celle og ændrer de processer, som involverer lipidstofskiftet i cellemembranen. Immunologi N-3-olierne påvirker organismens immunrespons primært ved at hæmme cellernes produktion af MHC (transplantations-antigenet) og dermed helt uspecifikt at reducere reaktionen på udefrakommende påvirkninger. Et eksempel på ovenstående er, at der er færre episoder med afstødning hos nyretransplanterede patienter behandlet dagligt med n-3-olier (3,4). Syntesen af de to signalstoffer, som indgår i præsentationen af fremmede proteiner for organismens immunapparat, tumour necrosis factor alfa (TVF) og interleukin i beta (IL-1), hæmmes efter indtagelse af n-3-olier. Det gælder såvel raske individer som patienter med øget produktion af TVF og IL-1. Reduktionen af de immunologiske kaskader er af størrelsesordenen 50-70% (5,6). Koagulation og tromboseprofylakse Tromboxan sirie 2 dannes af arakidonsyre i cellevæggen og er trombosefremmende, hvorimod tromboxan serie 3 dannet ud fra n-3-olier ikke har denne egenskab. Det indebærer, at det er muligt at etablere en tromboseprofylakse uden risiko for overdosering. Den eneste bivirkning er øget blødningstid, som er tilsigtet, øvrige koagulationsforhold er upåvirkede. Inflammation Arakidonsyre som substrat for den enkelte celle medfører, at de i cellevæggen dannede prostaglandiner af serie 2 (akut inflammation), begge er biologisk aktive. Med n-3-olierne som substrat dannes prostaglandiner af serie 3 og leukotriener af serie 5, som er lidet biologisk aktive. Såvel de biologisk aktive som inaktive har samme hæmmende feedback-funktion over for TNF og IL-1-syntesen. Det er en nøglefunktion, som kæder den immunologiske kaskade sammen med den inflammatoriske proces. Denne feedback mistes ved brug af NSAID, hvor prostaglandinsyntesen blokeres, hvilket er medvirkende til, at den immunologiske proces vedligeholdes. (7). Lipidsænkende effekt Behandling af hypertriglyceridæmi med n-3-olier er den hurtigste måde at normalisere serumtriglycerider og skyldes reduceret syntese (8-10). Dette har betydning for arateriosklerose-processen, idet triglyceriderne bidrager til lipidophobningen i karvæggen. Bang & Dyerberg var de første, der pegede på dette fænomen allerede i 1972. (1). Gennemblødning Fysisk-kemiske faktorer påvirkes også af fiskeolierne. Blodets viskositet nedsættes og erytrocytternes evne til at deformeres og passere karstenoser øges (11-12). Begge faktorer har betydning for gennemblødning, specielt hvor den er kompromitteret. Sygdomme: Reumatoid Artrit Der foreligger flere kontrollerede studier (13-14) som viser at n-3-olierne har en sygdomsdæmpende eller NSAID-besparende effekt. Imidlertid er de døgndoser, der er blevet brugt små, fra 2,8 til 6 g og udgør ca. 1/3 af det, der indtages i Nordgrønland hvor den gennemsnitlige indtagelse er 13 til 15 g , og interventionsvarigheden er maksimalt få år, hvor befolkningen i Grønland har haft den samme kost igennem igennem et helt livsforløb. En særdeles interessant observation er manglende led-destruktion (o af 12 patienter) til trods for 15 års sygdomsvarighed. Et lignende, men ikke så udtalt forhold fandtes på Færøerne, hvor meget få patienter med reumatoid arthritis (leddegigt) havde deformiteter (kun 2 af 14 patienter). Den daglige maritime kost på Færøerne er ca. 400 g. pr. dag (15). I Uummannaq udgør den maritime kost ca. 1.000 g eller 6/7 af kalorieindtaget pr. dag (upublicerede data). Kardiovaskulært Så beskeden mængde som 1 g n-3-olier dagligt sænker blodtrykket signifikant (16) og 30 g fisk dagligt eller 0,5 g n-3-olie reducerer risikoern for myokardieinfarkt med 50% over 20 år (17). Beskedne mænger maritim føde eller n-3-olier (1 g) kan reducere risiko for hjertedød efter myokardieinfarkter (18). Det drejer sig om en kobination af lipidregulering, antiarymisk (19) og antitrombotisk effekt. Når det drejer sig om bypass-patienter (20), er problemstillingen mere kompleks. Anti-arytmisk effekt og viskositetsreduktion (11) kan være additive faktorer lige som den antiinflammatoriske effekt, idet den tilgrundliggende proces ved arteriosklerose er inflammation i karvæggen, men granulationsdannelse er independent proces (21). Den anti-arytmiske effekt hænger formodentlig sammen med n-3-oliernes antiinflammatoriske virkning på hjertets ledningssystem, idet patienter med kronisk inflammatoriske virkning på hjertets ledningssystem, idet patienter med kronisk inflammation har hyppigere hjertearrytmier eksemplevis morbus Bechterew. patienter. N-3-olierne er foreslået som kardiopulmonal antidot for tobaksrygere pga. de mange gavnlige effekter på hjertelidelse fremkaldt af tobaksrygning (22). Nyrefunktionen N-3-olierne kan bedre prognosen på IgA-nefropatien med en faktor 6-8 (23) ved formentlig at påvirke den renale hæmodynamik, og det kan være den samme funktion, som gør sig gældende når n-3-olierne forhindrer afstødning ved nyretransplantation (3-4). Gastrointestinalt N-3-olierne har ingen ulcerogen effekt il trods for anti-inflammatorisk effekt. Inflammatoriske tarmsygdomme bedres ved daglig n-3-olie-supplementering i doser fra 4,5 til 6 g (24-25). Diabetes Mellitus Den gavnlige effekt af n-3-olier på diabetisk angiopati kan muligvis forklares ud fra effekten på hypertriglyceridæmien, som er en væsentlig faktor ved udvikling af komplikation til diabetes. (26). Præmaturitet Et kosttilskud på 2,7 g n-3-olier efter 30. graviditetsuge medfører forlængelse af graviditeten og øger barnets vægt (27). Dette skyldes svagere vestimulation af biologisk mindre aktive prostaglandiner. Praktisk betydning for Primærsektoren En af de væsentlige fejlvurderinger er at n-3-olier er en aktiv substans, det er et aktivt substrat som på lige fod konkurrerer med n-6--olierne om en plads i cellemembranen. De epidemiologiske studier, som ligger til grund for interventionstudierne, omhandler n-3-mængder som er 2 til 3 gange højere end noget kontrolleret studium, ligesom tidsfaktoren for de fleste undersøgelser kun er under 1 år, hvor man i epidemiologiske studier ofte har livslang indtagelse. N-3-oliernes fornemste plads er i profylaksen og i behandlingen af kroniske sygdomme. Vi har ændret kostvaner, og den genetiske tilpasning har ikke kunnet følge med denne udvikling. Samtidig har oplysningskampagner vedrørende samfundsskabte sygdomme medført, at flere personer (patienter) begynder at interessere sig for tidlig behandling, ofte før sygdommen er manifest. Patienterne kan ikke acceptere, at man venter, til det skal gå helt galt, før man kan stille en diagnose, eller at vedvarende gener får lov at bestå, uden at der "gøres" noget. Det har været baggrunden for den ekstensive brug af NSAID-stoffer, som er yderst effektive til at hæmme den inflammatoriske proces ved at hæmme syntesen af prostaglandiner. Langvarig brug af prostaglandin-hæmmere har en uheldig effekt på grund af prostaglandin-mangel især i gastrointestinal-kanalen, nyrerne og fore enkelte præparater i brusken. Bivirkningerne har et omfang (ca. to dødsfald pr. uge i Danmark), som gør, at alternativiver er ønskelige. De fremtidige tilbud fra Medicinalindustrien er selektive Cyclooxygenase 2-hæmmenere, som angiveligt kun hæmmer den inflammatoriske proces. Imidlertid er det meget lidt, vi ved om disse stoffer. Et helt andet alternativ kunne være at genoprette kosten, men dette er ikke realistisk, idet de mængder maritim føde, der kræves for eksempelvis at imitere den grønlandske fangerkost (6/7 af kalorieindtaget er af maritim oprindelse), ikke kan fremskaffes i et moderne samfund. Det er formentlig derfor, at forbruget af n-3-olier er steget i de seneste år. Opkoncentrerede n-3-olierprodukter muliggør en indtagelse, som har klinisk effekt og for patienten er acceptabel såvel volumenmæssigt som økonomisk. I fremtiden vil man sandsynligvis kunne nå op på doser, som ligner de oprindelige epidemiologiske studier ved yderligere at opkoncentrere n-3-olierne fra de nuværende 30-60% til 90%. En anden faktor, som forhindrer brugen af n-3-olier, er, at olierne skal inkorporeres i cellevæggen, før de har effekt. Ofte varer det 1,5-3 måneder, før effekten kan bemærkes. Man kan i fremtiden forestille sig maritime produkter, som har større affinitet til celler, der deltager i den inflammatoriske proces. Når -3-olierne bruges i profylaktisk øjemed til raske mennesker, er det bydende nødvendigt, at det vi rekommanderer er uden bivirkninger. Også her kan vi gå tilbage til de epidemiologiske studier. I Grønland indtages op til 10 gange de anbefalede profylaktiske doser uden bivirkninger. Til forskel fra nye medikamina har man over 1.000 års viden om, at fangerkosten i Uummannaq-området har været uforandret (upublicerede data). Artikel
fra Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Litteratur henvisning:
Se også: Home
> Artikler > Fiskeolie - medicin eller kosttilskud |
|
|||||||||||
.gif){kind=small}
Følg os på Facebook